Det är mycket tal om binjuretrötthet idag, eller adrenal fatigue som det heter på engelska. Många svänger sig med begreppet, alltifrån personer med svåra utmattningssyndrom till personer med lättare besvär. Men mycket talar för att begreppet är missvisande och att vi som arbetar enligt funktionsmedicinska principer behöver uppdatera våra kunskaper och vårt synsätt för att kunna diagnosticera, testa och behandla på bästa möjliga sätt.Jag är mitt i arbetet med att skriva utbildningsmaterial till Paleo Institutes fortbildning till Cert. PI Funktionsmedicinsk Terapeut / Coach. Det är min ambition att förmedla spetskompetens inom alla funktionsmedicinska områden med de bästa lärarna på varje område. Detta inlägg ger en liten och nördig sammanfattning till alla er nördar därute om dagens kunskapsläge när det gäller binjuretrötthet.BakgrundStressrelaterad ohälsa har seglat upp som den vanligaste orsaken till sjukskrivning. Kronisk stress ger så många negativa hälsoeffekter att det är svårt att överblicka: ökad risk för de flesta välfärdssjukdomar, minskad fertilitet, hormonella obalanser och övervikt. Särskilt mot tarmen är den kroniska stressen elak. Den rubbar nämligen tarmfloran, påverkar tarmmotoriken, förändrar utsöndringen av matsmältningsenzymer och saltsyra, ökar läckaget i tarmen och minskar blodflödet till och i tarmen (1). Kronisk stress är destruktiv mot alla vävnader och bryter exempelvis ner strukturproteinet kollagen.Stressresponsen i kroppen förmedlas neurologiskt (via nervsignaler) och endokrint (via hormoner). Det sympatiska nervsystemet skickar direktsignaler till binjurarna om att utsöndra adrenalin. Det handlar om millisekunder och systemet används när kroppen utsätts för akut fysisk eller psykisk stress. Lite långsammare är HPA-axeln och kortisolutsöndringen. Här utsöndras hormonet CRH i hypothalamus i hjärnan som i sin tur stimulerar hypofysen att utsöndra ACTH som via blodet stimulerar binjurarna att från kolesterol tillverka hormonet kortisol. Det mesta av kortisolet binds till ett transportprotein i blodet (kortisolbindande globulin) och endast 1 – 5 % är fritt och biologiskt aktivt. Kortisol kan också omvandlas till den inaktiva formen kortison och reaktionen kan också gå åt motsatt håll.Normalt stiger kortisol på morgonkvisten och gör att vi vaknar. Mängden kortisol når sitt högsta värde under dagen en stund efter uppvaknande. Därefter ska mängden kortisol sjunka för att nå låga nivåer framåt kväll och natt. Se illustration nedan (från min bok Ät & Lev Paleo).En kroniskt stressad person får mer och mer kortisol i blodet. Symtom är en ständigt pågående stressrespons. Samma person får också störningar på den typiska dygnsutsöndringen av kortisol. Om den kroniska stressen pågår tillräckligt längre ökar risken för utmattningssyndrom. Då minskar stressresponsen och symtomen är istället trötthet, hjärndimma och nedsatt sinnesstämning.Den stora frågan är vad som fysiologiskt händer i kroppen vid detta utmattningssyndrom (binjuretrötthet, adrenal fatigue). Minskar kortisolutsöndringen i binjurarna? Och vad beror det på i sin tur? Eller är utsöndringen normal eller till och med förhöjd men att resistens för kortisol uppstår i perifera vävnader? Och hur står det till med nedbrytningen och utsöndringen i njurarna?PatofysiologinInom funktionsmedicinen har binjureutmattning existerat sedan i slutet av 90-talet. Inom skolmedicinen finns diagnosen utmattningssyndrom (utmattningsdepression som alternativ när depressiva inslag finns). Binjureutmattning har länge förklarats med att binjurarna tröttas ut och inte klarar av att utsöndra sitt kortisol. Jag har under många år haft samma förklaring, utbildat utifrån denna princip, men jag har alltid haft någon känsla av att det har varit en lite för enkel, populistisk förklaring. Det finns nämligen få exempel på att organ så markant förlorar sin förmåga till sin uppgift, även om organfunktionen överbelastas . Det handlar istället ofta om hämning av funktion, ökad hormonresistens eller annan parering för att upprätthålla kroppens homeostas. Så sker ju till exempel vid ökat insulin även om förfettning och / eller inflammation i bukspottskörteln kan medföra förlust av hormonproduktion. Så visst finns möjligheten att binjurarna kan förlora sin förmåga att tillverka kortisol vid inflammation eller annan patologi. Så vad vet vi idag?I en reviewartikel från 2011 (2) ges ett antal möjliga förklaringar till vad som händer hos den sönderstressade vid det tillstånd vi kallar binjureutmattning.Hämning av HPA-axeln från hjärnan för att skydda hjärnan från stressDetta skapar låga nivåer av kortisol och möjligen låga nivåer av fler hormoner involverade i stressresponsenNedreglering av CRH-receptorer i hypofysenDetta skapar också låga nivåer av kortisol i blodet. Inte visat i humanstudier ännu, endast i djurstudier.Förändringar i nivåerna av kortisolbindande proteinerÖkad andel bundet kortisol jämfört med fritt kortisolEnzymer som styr konvertering till kortisol (exempelvis DHEA)Enzymer som styr konvertering av kortisol till andra hormoner (exempelvis kortison)Ökad resistens i perifer vävnad genom antingen minskat antal kortisolreceptorer eller minskad signalering av den enskilda receptornEn minskning av effekten av kortisol oberoende av mängden utsöndrat kortisolMinskad potential av binjurarna föreslås också i studien, men denna traditionella förklaring anses faktiskt ha mindre vetenskapligt underlag bakom sigFunktionsdiagnostikDet går att mäta kortisol i blod, saliv och urin. Ett blodprov visar den totala mängden kortisol (fritt och bundet), men det är ingen testmetod att använda sig av i hemmet och metoden visar inte utsöndringsmönstret över dygnet. Ett salivprov som tas 4 gånger under ett dygn visar den fria andelen som korrelerar med blodnivåerna (3) samt dygnsrytmen. Ett urinprov har hittills visat totalproduktion över ett helt dygn samt mängden metaboliter (nedbrytningsprodukter).Jag har personligen använt salivprov och funktionsdiagnosticerat och -behandlat bland annat utifrån dess resultat. Men mot bakgrund av alla möjliga anledningar till för låg kortisoleffekt som räknades upp ovan så bir det uppenbart att ett salivprov inte ger den totala bilden. Jag vet med ett salivprov inte binjurarnas totala produktion, jag ser inte kortisolresistens och jag får inte någon bra bild av omsättningen av kortisol.På plats nummer ett på behandlingslistan vid så kallad binjuretrötthet står stresshantering och beteendeförändring. Det finns en rad olika åtgärder den enskilda klienten behöver vidta för att låta sin kropp befinna sig mer i det parasympatiska nervsystemet och mindre i det sympatiska. Näringsstöd för binjurarna har länge varit på min lista över behandling. Det kan handla om vitamin C, magnesium, lakritsrot, binjureextrakt, ashwagandarot med mera för att ge binjurarna byggmaterial för sitt arbete.Fler och fler av världens främsta funktionsmedicinare ställer sig tveksam till begreppet adrenal fatigue. Chris Kresser menar att det hos maximalt 20 % av alla personer med så kallad binjureutmattning handlar om en verklig minskning av kortisoltillverkning. Mark Hyman menar att det i de allra flesta fall där ett salivprov visar på låg mängd fritt kortisol inte har att göra med utmattade binjurar.Mer och mer tyder på att vi bör lämna begreppet binjureutmattning, adrenal fatigue, och istället prata om dysfunktion i HPA-axeln. Mer och mer tyder på att vi bör betrakta utmattningsdepression som en medicinsk diagnos med en rad olika möjligheter till funktionsmedicinska etiologier. I centrum står hur som hlst hjärnan och om något organ ska få näringsstöd vid utmattningssyndrom så r det hjärnan. Det innebär att optimera näringsstatus vad gäller vitaminer, mineraler, fettsyror och minska inflammation och mängden toxiner.Mer och mer talar för att vi bör betrakta denna funktionsstörning på ett betydligt mer dynamiskt sätt än tidigare. Det är fullt möjligt att ha en låg mängd fritt kortisol samtidigt som man har en antingen låg, normal eller hög mängd totalkortisol. Många av mina klienter med utmattningssyndrom får mer energi och mår bättre av ett traditionellt näringsstöd för binjurarna, men det behöver inte bevisa en låg utsöndring för det. Dessutom kombineras olika åtgärder och det är svårt att utvärdera effekten av den enskilda åtgärden.Egna erfarenheter och framtida strategierMin praktiska erfarenhet av att träffa många med utmattningssyndrom i bagaget är att inflammation och dåligt fungerande matsmältning ofta finns med i symtombilden. Många har intoleranser, för låg saltsyra och rubbad tarmflora.Den samlade bedömningen av dagens kunskapsläge är att binjureutmattning, adrenal fatigue som begrepp bör skrotas då de är för snäva i sin definition. Dysfunktion i HPA-axeln är ett bättre begrepp, men inte så tydlig för den som inte förstår vad en HPA-axel är. Den samlade bedömningen är också att synen på patologin bör breddas och testarsenalen av stress likaså för att kunna individanpassa behandlingen fullt ut.Jag har därför börjat använda mig av ett amerikanskt labb med urinprov, samma labb som Chris Kresser använder sig av med goda resultat. Det är ett urinprov där man samlar urin 4 gånger under ett dygn. Genom denna unika mätmetod så mäts utsöndringsmönstret över dygnet, total kortisolproduktion, samtliga metaboliter för att få en så bra hormonell bild som möjligt om vad som pågår i kroppen. Även andra hormoner som DHEA och könshormoner kan mätas. När det gäller behandling med kost och tillskott så har jag börjar dra mig mer åt att optimera näringsstatus i hjärnan samt för immunförsvar och matsmältning. Men det är viktigt att påpeka att det alltid är en del av en större helhet. Avslutningsvis Funktionsmedicinsk kunskap är ett tämligen ungt kunskapsområde och det kommer löpande ny forskning som utmanar befintliga kunskaper och synsätt. Därför gäller det att hänga med och utvecklas själv.Det finns naturligtvis massor att nämna när det gäller stressrelaterad ohälsa, men detta får blir ett smakprov på hur vår kunskap om hur kroppen fungerar utvecklas, och ett exempel på hur funktionsdiagnostik, tester och behandling med kost-, närings-, tränings och andra livsstilsråd diskuteras under Paleo Institutes utbildningsprogram. Generalleverantör av tester till vår fortbildning till Cert. PI Funktionsmedicinsk Terapeut / Coach är Nordic Labs (blogginlägg i dagarna), men jag har som ambition att alltid hålla mig uppdaterad om olika testföretag runt om i världen för att kunna erbjuda det bästa till mina kursdeltagare.Referenser1) Konturek P.C et al; Stress And the Gut: Pathophysiology, Clinical Consequences, Diagnostic Approach and treatment options; Journal of Physiology And Pharmacology 2011, 62, 6, 591-5992) Hypocortisolism: An Evidence-based Review; Integrative Medicine; Vol. 10; Nr. 4; 20113) Deutschbein T, Unger N, Mann K, Petersenn S; Diagnosis of secondary adrenal insufficiency: unstimulated early morning cortisol in saliva and serum in comparison with the insulin tolerance test. Horm Metab Res. 2009 Nov;41(11):834-9. doi: 10.1055/s-0029-1225630. Epub 2009 Jul 7.
↧